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突破瓶颈,跨越腹腔镜手术的“禁区”
郑州人民医院    2017年08月10日    浏览量370次


      近年来,腹腔镜手术以其切口小、愈后好、恢复快等特点,越来越受到患者的青睐。但在腹腔镜技术发展过程中,有一块特殊的“禁区”,成为诸多外科医师关注、讨论的焦点。

      这个焦点就是既往有腹部手术史的病人,是否可以进行腹腔镜手术。

      曾经进行过腹部手术的病人往往存在腹腔粘连,加之早年术中防粘连观念尚未成形,防粘连技术尚不成熟,腹腔镜微创技术尚未广泛应用,故大多数腹部手术病患选择了传统开腹手术,关闭腹腔后,粘连较为严重。无形中增加了二次手术的风险和难度。

      现在同样的问题摆在了普外三科张俊杰主任的面前,而且还是两个。




      黄某,老年女性患者,因“胆管结石伴胆管炎”、“胆囊结石伴急性胆囊炎”入住普外三科,拟行手术治疗。18年前因“急性坏死性胰腺炎”、“胆囊结石伴急性胆囊炎”、“胆管结石伴胆管炎”,在当地医院行手术治疗。急性坏死性胰腺炎死亡率高达30%,腹腔感染严重,进行手术后,往往造成胆囊、胆管、胰腺解剖结构的破坏和改变,加之大网膜及部分肠管广泛粘连于腹膜,包裹胆囊及肝脏,直接影响手术视野,使得手术未知性增多。



▲患者前两次开放手术的切口


      薛某,老年男性患者,因“胆囊结石伴急性胆囊炎”入住普外三科,具备手术指证,拟行手术治疗。曾于1996年与1998年分别因“胃穿孔”及“胃溃疡”在当地医院行“胃穿孔修补”及“胃大部切除术”。消化道溃疡及穿孔往往引起腹腔感染,从而诱发腹膜炎。且在短期内进行两次手术,腹腔内粘连十分紧密,手术间隙狭小,更容易增加副损伤,进而增加术后并发症可能。



做不做?怎么做?


      普外三科每周二下午的科室业务会议讨论氛围依然浓烈。




      张俊杰主任最后开始总结:具体问题还需具体分析,更要以审慎、科学的态度来考证。这两个病人看似相同,如果仔细分析可以发现,手术方式大为不同。

      黄姓患者曾进行过一次腹腔手术,原手术切口位于右侧腹直肌,大约15cm,根据病史、临床体征及检查结果推断,粘连位置及面积可能覆盖了胆囊及胆管,整个手术区域都会受到波及。但脐部并未有手术瘢痕,粘连可能小,第一穿刺孔可以通过该位置进入,随后在镜下根据患者粘连位置决定其他戳孔位置。

      薛姓患者曾进行过两次腹腔手术,且两次手术切口不在同一位置,手术区域增大,粘连面积也会相应扩大,但患者原手术区域多在上腹部,下腹部粘连可能性小,可自脐部进入后,自下而上分离粘连,从而暴露手术区域,进而达到切除病灶的目的。



手术如期开始


      和术前讨论预期的一样,两位患者均腹腔广泛粘连,但各有不同。




      黄姓患者术中探查发现,腹腔广泛粘连,以右上腹为重,部分肠管及网膜广泛粘连于腹膜以上,进而覆盖了胆管及胆囊的手术区域,使得暴露手术区域成了难题。张俊杰主任和仝麟龙医师协同操作,自脐部进入,分离广泛粘连的网膜,松解粘连肠管,使解剖结构尽量复原,找到胆囊,确认胆管后,联合胆道镜,成功完成了微创胆囊切除及胆道取石术,并根据术中情况,选择了胆管一期缝合,既减少了患者的花费,也缩短了患者的住院时间。



▲患者此次腹腔镜手术切口


      薛姓患者术中探查发现,腹腔粘连更为严重,整个上腹部完全被粘连的网膜及肠管覆盖,右侧肝叶被粘连带完全掀起,各解剖标记及参照均出现不同程度移位或改变,手术区域狭小,尽在右下腹有一区域粘连较轻。张俊杰主任随即更改手术方式,打破自脐部为镜孔的常规,自右下腹进入腹腔镜,以脐部作为肠粘连松解术的主操作孔,分离粘连,使各解剖结构回复原位,进而找到胆囊,完成手术。




      术后以上两位患者均恢复良好,6小时后下床活动,第2日开始进食,第3日已完全恢复饮食。

      随着腹腔镜微创技术越来越广泛的应用于临床,所面对的问题也会越来越多,越来越复杂。当年所谓的腹腔镜手术的“禁区”,也会随着技术的发展,认知的提升,成为腹腔镜手术开放的领域。但思想能否随着技术的进步一同飞跃,才是能否跨越禁区,突破瓶颈的保证。


      供稿:普外三病区

 

 

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