郑州人民医院成功创建国家三级甲等医院
在郑医历史中具有重大而光荣的里程碑意义
        2013年4月20日下午,在郑州人民医院三级甲等医院评审反馈会上,河南省卫生厅巡视员夏祖昌宣布,郑州人民医院通过三级甲等医院评审,正式迈入全国三级甲等医院行列,这也是省内第一家通过评审的省辖市医院。那一刻,会场中的郑医人都起立鼓掌,经久不息,共同见证了这将载入郑州人民医院的史册,具有里程碑意义的重大而光荣的事件。
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一、准备阶段:全力以赴,持续提升

(一)强化领导,科学谋划
         为确保医院评审工作的顺利推进,医院成立了以院长、党委书记为组长的创建工作领导小组,在院长的整体领导下,党委书记负责等级评审工作的具体指导,抽调涵盖医院管理、质量控制、护理管理、医院感染管理、药事管理等各专业的18名专职工作人员成立了等级评审办公室,全力统筹、协调、指挥全院等级评审工作。合理规划,统筹兼顾,确定学习动员、自查自纠、执行改进、巩固提升、模拟评审、接受评审六个阶段,科学安排时间和进度,处理好创建与日常工作、创建与持续改进的关系。
        从2011年开始,医院先后召开评审动员、再动员、再部署会议四次,邀请国家、省市等级评审专家开展全院培训授课十余次,刊发等级评审简报、信息30余篇。在全院范围积极引导、广泛宣传,正确认识等级评审与医院内涵发展的关系,在全院形成了医院评审“人人参与,以评促建、以评促改、重在内涵、重在发展”的良好氛围。

(二)落实责任,注重实效
        1.责任落实。将《医院评审标准实施细则》636款标准具体分工,逐级签订院长-分管领导-职能科室-临床科室四级责任书,分解标准、落实责任,确保执行。
        2.任务落实。医院评审办公室根据医院实际,仔细研读卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》,对照拟定《郑州人民医院等级评审标准通用清单》,逐项标准解读、梳理,划分出“文件制度”、“表格、记录资料”、“硬件及系统”、“数据报表”四大类具体执行标准,明确责任任务,具体督导落实。
        3.进度落实。制定医院等级评审推进计划,将等级评审的具体标准纳入医院综合督导组督导内容,每日晨会通报督导问题,以等级评审督导快讯的形式下发各科室、各部门,同类问题举一反三、共勉共促,确保全院进度一致、落实有效。
        4.培训落实。按照《三级综合医院评审标准实施细则》,拟定《应知应会手册》,除需要员工掌握的核心制度、规范外,对院内所有基础知识、技能以及安全常识汇编成册,强化落实。同时,成立独立的培训机构,针对医院整体工作的需求,合理制定培训计划、培训方案,分职能、分专业、份学科集中培训,创新考试形式,实行网络答题,有效利用信息资源。针对不同层面开展系列培训,全员法律、法规、安全应急知识、心肺复苏、消防、医院文化、减压等培训32场次3681人;开展核心制度、诊疗流程、三基三严、急救技能、重症专业岗位、设备操作、伦理知识等培训134场12592人次。2012年共进行培训166场,参加人员16373 人次,全员培训率达到≥95%。
        5.督导落实:确保执行效果,根据业务范畴将职能科室划分为业务督导组和综合督导组,每天7个组40余人深入临床一线,按照等级评审标准、医护质量考核等内容进行全院督导,同时按照医院质量改进方案,进入PDCA循环持续改进,确保从点到面的执行与改进。

(三)持续改进,重在内涵
        1.建章立制,完善体系。
        按照《医院评审标准实施细则》67节342条636款标准,结合医院发展实际,2012年医院共拟定下发文件、制度、流程、表格1191个;编写各专业操作规范、指南、应急手册等书籍15种。 2013年按照等级评审的具体要求,修订完善文件、制度44个,新增制度、流程179个,所有文件、文档集中受控,确保各类文件、制度实时符合法律、法规、规章,做到管理更科学、流程更合理、操作更规范、工作更高效、效果更明显、患者更满意,实现追踪有实效、职能更明确、问责有落实、管理无缝隙。
        2.注重方法,科学改进。
        确定以院长为主任委员的医院质量安全管理委员会-各专业质量与安全管理委员会-各职能科室(部门)-各临床科室(部门)质量与安全管理小组四层质控体系,按照灾害脆弱性风险等级对可能出现在医院的安全问题进行分级、评估,将质量管理工具PDCA循环和品管圈灵活运用在实际工作中。
        3.关注重点,持续提升。
        按照卫生部《三级综合医院评审评价标准实施细则》及《河南省医院评审办法(试行)》中第六章五十四条的具体要求,在全面落实各项标准的基础上,对关系安全、关乎生命的48项核心条款的C级标准和19项“一票否决”项目反复研究、具体落实,确保100%达标。经过自查48项核心条款,C级标准达标率100%、B级标准达标率达97.92% ,A级标准达标率为56.25%,无违反19项一票否决项目存在。

二、预评审阶段:百尺竿头更进一步

        2013年3月19日至3月21日,河南省医院评审委员会对我院进行了三级甲等医院的预评审。经过三天细致认真的检查,医院评审委员会对我院创建工作给予充分肯定,在列举诸多亮点的同时,也指出了医院管理、医疗管理、护理管理、医院感染管理、药事管理等方面存在的问题,提出了整改完善的建议和要求。
        针对预评审中专家反馈的问题,院党委、院领导班子高度重视。反馈会结束后,立即召集全体院领导和职能部门中层召开了专题整改紧急会议,将所有问题分解到各职能科室,责任到人,具体到完成时限。3月25日制定出整改方案和时间计划表,组织全院中层召开整改专题会议,对预评审整改工作进行专项部署,对正式评审工作进行再动员。4月1日至4月11日,分为六个专业督导组,分别由院领导带队,以预评审问题整改督导为基础,全方位查摆问题,模拟评审,集现场培训与现场整改为一体,逐一深入全院各临床医技科室进行再督导、再培训、再整改、再提高,真正做到医院领导分工指导到位,职能部门具体落实到位,临床科室全面受检到位、整改到位。经过周密的部署和强有力的推进,预评审中专家提出的问题已整改到位并纳入持续整改计划,确保了三级甲等医院创建工作的持续改进和整改实效。

三、正式评审阶段


陈长英主任

陈华东主任

陈永春主任

董其凤主任

范秋萍主任

丰贵文主任

冯广森主任

何长新主任

金雨琦主任

孔令非主任

李志业主任

刘法金主任

娄小平主任

马希涛教授

史大鹏主任

宋葆云主任

王朝娟主任

谢宝珍主任

张庆宪教授

张展院长

赵红卫主任

周彩峰主任
(一)全面详尽的工作汇报
        4月18日上午,由河南省卫生厅医政处副处长王秀萍带队,以郑州大学第一附属医院张庆宪主任为组长的六个评审组的16名各专业领域知名专家抵达我院,启动为期三天的正式评审。
        首先在医院行政楼四楼会议室召开了等级评审创建工作汇报会,郑州人民医院院领导班子全体成员,及部分临床科室和职能科室负责人参加会议。 王秀萍副处长代表评审委员会介绍了各位专家评审员和评审期间工作安排,并指出了正式评审五个方面重点工作: 1.核心条款落实情况。2.医改重点任务落实情况。3.回顾预评审提出的问题。4.检查整改落实情况。5.对预评审进行查漏补缺。
        周玉东院长代表院领导班子对专程前来评审的领导和专家致以热烈的欢迎和诚挚的感谢,向评审组介绍了各位院领导和迎检人员,随后以三个特点、四项改进、一个持续为主线作了等级评审创建工作汇报。周院长指出,在预评审结束后的较短时间内,郑州人民医院针对评审组提出的问题高度重视,迅速行动,制定了详细的措施,希望在评审组严格、细致的检查下,在评审组关心、关怀、培养和支持下,继续完善存在的不足,促进郑州人民医院等级评审工作不断提高。
        最后王秀萍副处长对汇报会进行了总结,代表评审组对我院预评审后的改进工作表示感谢。王处长指出,这次的汇报内容和材料准备都是在预评审基础上的一次飞跃,重点明确、主题鲜明,更加突出了整改和改进工作,以丰富详实的形式展现了整改工作,可以作为我省等级评审汇报工作的模板和榜样,希望在三天的正式评审过程中和我院加强交流,互相学习和提高。

(二)评审组实地查看各关键部门
        汇报会结束后,评审组利用三天的时间,分为医院管理、医疗管理、护理管理、感染管理、药事管理、财物价格管理六个专业小组,采取个案追踪、系统追踪、综合查阅的检查方式,实地查看了临床、医技、后勤等各个关键部门。评审组对照等级评审标准的要求,对医院开展的优质护理服务、抗菌药物专项整治、临床路径管理等一系列工作进行了全面检查。
        4月18日,医院管理组结合预评审检查情况,先后深入到人事科、门诊中药房、预检分诊处、预约挂号处、皮肤科、病理科、内镜中心进行了实地查看,在门诊中药房,评审组对中药饮片危险品目录、质控专栏、相似药品警示、持续改进记录进行了严格检查,考察过程中,谢葆珍主任结合自身多年医院管理经验,就质量安全与控制委员会和分委员会相互间职能关系,从决策、执行、控制等层面与我院陪检人员进行了深入浅出的讲解和交流。在预约挂号处,评审组对预约信息管理系统、开放号源、门诊专家排班表、检验报告单、危急值记录等进行了察看,并对预约挂号形式向工作人员进行了现场提问,并得到了圆满回答。
        4月19日,医疗管理组先后到介入科、介入导管室、疼痛科、老年病科、心内科CCU、急诊科,对病例诊断、穿刺记录、学科会诊、科室管理、心梗绿色通道等方面进行了查看。在介入科,张庆宪主任从一个下肢静脉血栓病例为例,向我院人员传授了如何借助心电图和肺动脉造影判定肺栓塞的经验和技巧,以及如何结合临床路径将现有医疗水平最大化提升的方法和思路。在疼痛科检查期间,周玉东院长亲自参与到陪检过程中,张庆宪主任向周院长反馈和肯定了评审情况,认为我院医疗管理水平已经达到了较高水平,评审创建情况良好,下一步应通过更加强化科学治疗来提升诊疗技术水平。周院长对张主任的宝贵建议表示感谢,他表示张主任的建议为我院开拓视野、创新思路提供了重要帮助,对于指出的不足医院将迅速整改,并指示职能科室,在评审结束后一定要邀请张主任为我院进行系列培训指导,以进一步改变诊疗观念,更好地改进医疗质量和安全。
        4月20日,护理管理组一行来到护理示教室实地查看专职人员配备、课程安排和培训计划、护理人员发展规划等方面工作,在考察过程中,评审员娄小平主任对我院示教室的工作开展情况和发展规划表示认可,同时对于完善示教室的定位和功能提出了指导意见,她指出,应根据医院实际情况科学评估所需教室面积、师资配备、器材配置情况,对于教学方法要学习国际先进医疗机构经验,对于教学内容应加强医院文化教育,将人文、沟通、文学、心理学知识融入系统培训中以增强护理人员学习的主动性,通过科学有效的措施实现预期目标,使护理技术跟得上三甲医院的发展需求。

(三)、创建厚积薄发 成功通过评审
        4月20日下午,门诊八楼礼堂座无虚席,等级评审反馈会在此召开。会议由河南省卫生厅医政处处长、等级评审办公室主任、河南省医院评审委员会常务副主任委员田常俊主持。田处长代表等级评审委员会对正式评审作出小结,他指出,通过正式评审将为郑州人民医院未来的发展空间提供了难得的机遇和条件。郑州人民医院作为一个百年历史的医院,今天的评审将是一个里程碑,将会载入史册。同时围绕总结提升对我院提出以下建议:持续保持奋发有为的精神状态,持续保持三甲创建的工作机制,持续保持务实为民的发展氛围,持续抓内涵质量建设,持续抓人才队伍及学科建设,持续抓创新管理,走与国际国内前沿相接轨的现代化发展之路。
        河南省医院等级评审委员会主任委员、河南省卫生厅巡视员夏祖昌发表重要讲话并代表等级评审委员会宣布我院成正式通过评审。他介绍和强调了开展等级评审活动的背景和重要性,并对我院下一步工作提出两点指示:一是肯定成绩,再接再励。郑州人民医院近年来变化大、发展快,在各级领导的正确领导和全院职工的辛勤努力下,等级评审创建工作有效推进,充分表明了医院科学管理、规范管理的成效。二是正视问题、认真整改。对于评审中专家指出的不足,要举一反三,变不足为成绩,真正做到一流的队伍、技术、管理和服务,真正成为名符其实的一流三甲医院。
        郑州市卫生局党委书记、局长顾建钦对评审工作做重要讲话。顾局长指出,这次评审的顺利通过,是河南省卫生厅高度重视和郑州人民医院高度责任感和辛勤工作的结果,郑州市卫生局将号召全市卫生系统认真学习新一轮等级医院评审的标准和规范,认证学习郑州人民医院创建三级甲等医院的经验和做法,把医疗卫生事业管好办好。同时对我院下一步工作提出两点要求:1.对于专家提出的意见,要不断改进、持续改进、永远改进。2对于专家提出的亮点和优点,要不断巩固、持续巩固、永远巩固。
        郑州人民医院院长周玉东向等级评审委员会汇报了我院等级评审创建历程并作表态发言,周院长表示,成功创建三甲医院是郑州人民医院历史上重大而光荣的事件,具有里程碑式的重大意义,各位领导对医院工作的肯定和勉励,让我们激情澎湃,信心倍增。同时各位评审员客观、公正、中肯的反馈,让我们认清不足,明确方向。通过评审后,医院将严格按照国家三级甲等医院的标准更加认真、更加努力、更加持续地改进工作,不断创新管理模式,着力打造让群众满意的现代化三级甲等公立医院,为人民群众提供更加安全、更加有效、方便价廉的医疗卫生服务,为中原经济区建设做出积极贡献。
        今天的成就,值得我们骄傲,创造明天的辉煌更是郑医人的追求。在下一步的工作中,郑州人民医院将严格以评审标准规范和指导各项工作,持续的提升医疗质量、保障患者安全、优化服务流程、践行医院公益性,全面加强医院内涵建设,提高医院综合服务能力,为实现建设现代化医疗集团的目标努力奋斗,为广大人民群众的健康保驾护航。
郑州人民医院成功创建全国三级甲等医院专题